Negar tratamento de sáude.
Ao contratar um plano de saúde, qualquer pessoa espera no mínimo uma segurança de que tenha acesso a tratamentos adequados prescritos por médico habilitado.
Infelizmente a realidade prática é totalmente divergente da teoria, e da intenção com que se foi feito o plano de saúde. Na grande maioria das vezes são empresas que visam lucro, e nesta equação, à economia é fundamental, para se obter lucro, as operadoras de plano de saúde, “retardam” ao máximo o acesso ao tratamento, principalmente os de alto custo.
Ao consumidor não resta outra alternativa senão reclamar na justiça para garantir que a operadora de plano de saúde pague o tratamento adequado.
O fundamento que se baseiam as operadoras de plano de saúde é de que o “tratamento solicitado não está incluído no rol taxativo da ANS” o que na maioria das vezes é uma inverdade absoluta, a ANS edita anualmente um novo Rol de procedimentos, os quais as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cumprir.
E, no sentido de proteger o consumidor/usuário de plano de saúde, os tribunais já estão decidindo contra a conduta lesiva e condenando as operadoras de plano de saúde ao pagamento de danos morais como se vê a seguir:
Plano de saúde é condenado a pagar danos morais por negar tratamento
Decisão | 28.01.2016
O Grupo Hospitalar Rio de Janeiro LTDA. – Assim Saúde foi condenado a pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais a uma cliente que teve tratamento médico de urgência negado pela instituição. Pagará, ainda, os danos materiais relacionados ao procedimento. A decisão é da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou em parte sentença proferida pela Comarca de Cataquases (região da Mata).
A mulher narrou nos autos que morava no Rio de Janeiro e foi levada pelo filho para Cataguases, em dezembro de 2013, para passar as festas de final de ano com a família. Em 14 de janeiro de 2014, ela sofreu uma fratura no fêmur da perna esquerda em um acidente em casa, necessitando de cirurgia de urgência.
De acordo com a cliente, o pedido de autorização para a realização do procedimento foi negado. O grupo hospitalar alegou que o pedido deveria ser feito à Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), que, por sua vez, alegou que a própria paciente deveria arcar com os custos do procedimento fora de área de abrangência do plano firmado entre as partes. A instituição acrescentou que não possuía hospital conveniado em Cataguases.
Na Justiça, a paciente pediu indenização pelos danos materiais suportados até então e por gastos relacionados ao tratamento da lesão, como consultas médicas e fisioterapia. Pediu ainda compensação pelos danos morais e, liminarmente, que o plano de saúde fosse obrigado a cumprir com as obrigações contratuais. O pedido de antecipação de tutela foi negado.
Em sua defesa, a empresa afirmou que o contrato entre as partes não abrangia a área questionada, tendo em vista a rede credenciada do plano. Afirmou que a beneficiária teve conhecimento dessa limitação no ato de contratação e pelo Manual do Usuário, o que tornava incabível o reembolso dos gastos.
Momento de fragilidade
Em Primeira Instância, o grupo foi condenado a pagar os danos materiais referentes aos procedimentos em caráter de urgência (honorários médicos da cirurgia e despesas do hospital), no valor de cerca de R$ 6 mil. Como o pedido de indenização por danos morais foi negado, a paciente recorreu.
Ao analisar os autos, o desembargador relator, Marco Antônio de Melo, observou que em primeira instância foi decidido que a negativa de cobertura foi indevida. Como isso não foi questionado pela empresa, cabia apenas avaliar o pedido de indenização por danos morais.
Na avaliação do desembargador, “a negativa de tratamento médico acarreta inegável abalo extraordinário ao indivíduo, em momento de grande fragilidade, atingindo, pois, a dignidade da pessoa humana, não podendo ser considerado mero dissabor ordinário”.
Assim, o relator reformou parcialmente a sentença para condenar o grupo a pagar também a indenização por danos morais, fixando o valor em R$ 10 mil. Os desembargadores Saldanha da Fonseca e Juliana Campos Horta votaram de acordo com o relator.
Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom
TJMG – Unidade Raja
Em nossas ações, não nos preocupamos no problema atual do cliente, mas sim na reparação completa do dano sofrido pelo abuso cometido por uma operadora de plano de saúde, nossa conduta para com o cliente é fundada principalmente em obter a reparação integral do mal sofrido.